Prof. Dr. İlker GÜNYELİ

Kürtaj dünyada ve ülkemizde çok sık uygulanan bir jinekolojik işlemdir. Öyle ki A.B.D’de en sık yapılan 10 işlemin 4’ü sırasıyla dilatasyon ve küretaj (D&C), tüplerin bağlanması, karın yoluyla yapılan rahim alma ameliyatı(histerektomi), hazne yoluyla yapılan rahim alma ameliyatı (vajinal histerektomi)’dır. Küretaj işlemi, hem tedavi edici (fetüs tahliyesi, ölü bebek tahliyesi, aşırı kanama, inkomplet düşükler gibi) ya da tanısal amaçlı (menopoz sonrası kanama, rahim iç duvarında yer kaplayan lezyonlar) yapılabilmektedir. Ülkemizde gebelik tahliyesi amacıyla 10 haftadan küçük gebelikler yasal olarak tahliye edilebilmektedir. Bu haftanın üzerinde istemli küretaj, kanuni bir suçtur.

KÜRTAJIN TİPLERİ VARMIDIR?
Kürtaj 2 türlü olabilir; Rahim içinin küretajı (endometrial küretaj) ve rahim ağzının küretajı (Endoservikal küretaj=ECC) olmak üzere. Yapılma şekli olarak ise yine 2 tipi vardır: Keskin (sharp) ve vakum küretaj olmak üzere. Keskin küretajda hekim tecrübeli değilse perforasyon (rahim delinmesi) riski daha fazladır.

KÜRTAJ NE ZAMAN VE KİMLERE YAPILIR?
-Anormal veya aşırı rahim kanaması(Tanı ve tedavi amaçlı)
-Tüm düşüklerden sonra kalan parçaların temizlenmesi(yarım düşük, tam düşük, missed düşük, istemli düşük gibi) (Tedavi amaçlı)
-Rahim ağzı darlıkları (Tedavi amaçlı)
-Rahim kanseri şüphesi (Tanı amaçlı)
-Dış gebelik şüphesinde(Tanı amaçlı)
-Rahim duvarı kalınlaşmaları (Tanı ve tedavi amaçlı)
-İstemli gebelik tahliyesi
-Kanserlerde ameliyat öncesi tanısal ve evreleme amacıyla
-İnfertilitede endometirumun hangi siklusta olduğunun belirlenmesi (Tanı amaçlı)
-Rahim içerisinde yer kaplayan lezyonlar varsa (polip, submükoz myom gibi tanı ve tedavi amaçlı)
-Molar gebelik (üzüm gebeliği) tahliyesi amacıyla yapılabilir.

İŞLEM ÖNCESİNDE NE YAPILMALIDIR?
Hastanın hangi endikasyonla küretaja alınacağı iyi bilinmeli, eğer istemli gebelik tahliyesi nedeniyle alınacaksa gebelik haftası, fetüsün durumu net olarak belirlenmeli, kalp atımları not edilmelidir. İşlemden önce gözlenen sonrasında izlenmeyen fetal aktiviteler işlemin başarısını gösterir. Çok erken dönemde gebelik kesesinin bile zor görüldüğü sadece gebelik testi neticesine göre yapılan küretajlar son derecede risklidir. Bunlarda fetüsün alınamaması nedeniyle gebeliğin devam etmesi (ve annenin işlemin tamamlandığını zannetmesi nedeniyle ebeliğin sürdüğünü bilememesi) nedeniyle büyük gebelik haftalarına ulaşılabilir. Ayrıca kısmi küretajla sakat gebelikler elde edilebilir. Bu nedenle işlem öncesi net olarak fetüs veya gebelik kesesi izlenmelidir. Maddi veya annenin acele etmesi gibi sebeplerle kürtajda aceleci davranılmamalıdır. İşlem öncesi kan sayımı ve Rh uyuşmazlığı açısından kan grubu tayini ve kanda kantitatif gebelik testi (Beta-hCG) yapılmalıdır.

İŞLEM SIRASINDA ANESTEZİ YAPILABİLİR Mİ?
Gerektiğinde paraservikal (rahim ağzı yan taraflarına), epidural, spinal, genel anestezi altında yapılabilir. Servikal dilatasyonun hemen ardından yeterli genişlik elde edildiğinde küretaj işlemine geçilir. Rahim ağzı genişletmesi (dilatasyon) kürtaj için yapılabildiği gibi, rahim ağzının doğuştan ya da sonradan olan darlıklarında, infertilite tanısı için yapılan rahim filmi(HSG) çekimi için, kamerayla rahime bakma ameliyatı (Histeroskopi) için de gerekebilir.

KÜRTAJ SIRASINDA NELER OLUR? VE KÜRTAJ NASIL YAPILIR?
Hasta sırtüstü pozisyonda bacakları 2 yana açık yatırılır. Omuzlar desteklenir, bacakların altına yastık konulabilir. İşlem sırasında antisepsi iyi sağlanmalıdır. Bu yolla hastadan bir başka hastaya ya da başka bir hastadan işlemdeki hastaya bulaş önlenebilir böylece işlem sonrasında enfeksiyon riski azaltılır. İşlem öncesinde hastaya pelvik muayene yapılması gerekir, bu yolla rahim, rahim ağzı (smear alınabilir), kasık bölgeleri (adneksler) değerlendirilerek başka bir patoloji varlığı da saptanabilir. Kürtaj aynı zamanda hastanın tam bir jinekolojik değerlendirmesi için bulunmaz bir fırsattır. Hasta işlemden önce tuvalete gönderilir, böylece üriner kateterizasyon (sonda) işlemine gerek kalmaz. Hastaya spekulum yerleştirilerek rahim ağzı değerlendirilir, eğer yakın bir süre içinde rutin alınmamışsa smear alınabilir, daha sonra vajina antiseptiklerle (povidon iyot) temizlenir. Saat 3 ve 9 hizasındaki damarsal yapılardan kaçınılarak rahim ağzı tek dişli alet (tenekulum) ile tutulur ve serviksin işlem sırasında stabilize edilmesi sağlanır. Rahim ağzı kanalının uygunluğuna göre direkt ince bir karman kanülü ya da gebeliğin haftasına göre yapılan dilatasyon işleminden sonra değişik boyutlardaki plastik karman kanülleriyle rahimin içine girilerek doktorun isteğine göre tekli ya da çiftli karman vakum pompası veya vakum aspiratör cihazı bağlanarak (daha büyük gebeliklerde ya da molar gebelikte tercih edilir ) rahim boşaltılabilir. Bu sırada rahim pozisyonuna, şekline, anatomik bozukluklarına, antisepsiye dikkat edilmeli ve bu işlem tecrübeli ellerde yapılmalıdır. Rahim ağzı genişletme işlemi, hegar bujisi (en sık) adı verilen numaralı, inceden kalına genişleyen metal bujilerden oluşur. Örneğin 7 nolu buji rahim ağzıını 7 mm’e kadar genişletir. Genellikle 9 numara yeterli olmakla birlikte, önemli durumlarda gerekirse (dismenore, servikal stenoz, infertilite için) 11 numaraya kadar dilate edilebilir.

İŞLEMİN NE GİBİ RİSKLERİ VAR?
– Bu işlem sırasında rahim delinmesi riski % 0.63 – 1 olarak bildirilmiştir. Yanlış yönde ilerleme ve aşırı güç uygulanması önemli sebeplerdendir. Menopoz sonrası kadınlarda 1/38, rahim kanserli kadınlarda 1/48, gebelik sonrasın 1/22 vakada gözlenir.
– Rahimin aşırı olarak öne (antevert) veya arkaya (retrovert) doğru eğri olması ve bunun fark edilememesi, rahim ağzında darlıklar bunun sık sebepleridir. Bu nedenle kürtaj yapılan aletin histerometri ile ölçülen düzeyden daha derine ilerlemesi, perforasyonu düşündürmeli ve hekim ani hareketlerden kaçınmalıdır. Kürtaja bağlı olarak aşırı kanama, barsak yırtılması, karın zarının (omentum) çekilmesi, rahim delinmesi, enfeksiyon (akut endometrit, salpenjit, pyometra, PID gibi) gözlenebilir. Bu olgulardan birisi gösterilemiyorsa sadece basit rahim delinmesinde ameliyat yapılmaz, gözlem (en az 24 saat) genellikle yeterlidir. Bunları önlemek için rahim ağzı darlıklarında orayı yumuşatıcı ve genişletici ilaçlar(laminarya, misoprostol vs) kullanılabilir.
– İşlem sonrasında fetüse ait parçalar kalarak kanama ve parçalı adet, enfeksiyon gibi sonuçlara yol açabilir.
– İşlem sırasında rahim iç duvarının alt tabakası olan bazal tabakaya ulaşıldığı zaman karda yürüme sesine benzer CRY (ağlama) sesi alınır. Bunun duyulmasıyla işleme son verilmelidir. Aksi taktirde rahim duvarları birbirine yapışarak az adet görme, kısırlık gibi semptomlara (Asherman sendromu) yol açılabilinir.
– Üzüm gebeliği (molar gebelik) küretajı, çok tecrübeli ellerde yapılması gereken, rahim duvarının aşırı yumuşaklığından dolayı ciddi delinme riski olan bir durumdur. En geniş aletlerle hızlı bir boşaltma sağlanmalı, hastaya kan hazırlatılarak acil bir kanama ya da ameliyat durumu için hazırlıklı olunmalıdır.
– Kürtaj olan hastanın kan grubu Rh NEGATİF, eşinin pozitif ise 6 haftadan büyük tahliyelerde mutlaka 72 saat içinde kan uyuşmazlığı iğnesi(Rhogam) yapılmalıdır. Aksi taktirde bir sonraki gebelikte kan uyuşmazlığı durumu gelişebilir.
– Bunların yanı sıra işlem, hastada rahatsızlık, ağrı, psikolojik problemler, maliyet gibi ek problemlere neden olabilir.

ENDOSERVİKAL(RAHİM AĞZI) KÜRETAJI (ECC):
Genellikle fraksiyone küretajın (yani sırasıyla rahimden ve rahim ağzından örnekleme yapılan sıralı, ardışık küretaj) bir parçasıdır. Anormal uterin kanamalarda ya da genital kanserlerden şüphelenilmesi durumunda 2 bölgenin ayrı ayrı küretajı yararlıdır. Rahime girmeden önce İLK olarak ECC  (endoservikal servikal küretaj) yapılmalıdır ki rahim hücrelerinden kontaminasyon olmasın. Bunun için Gusberg küreti denen kıvrık, ince, küçük bir alet ya da en küçük keskin küretler(o veya 1 numara) kullanılabilir. Kanalın her bir duvar tek hamlede (toplam 4 ) kürete edilir. Endoservikal alınan örnekler ayrı kaplarda patolojik incelemeye gönderilir. Gebe kadınlarda asla yapılmamalıdır. Kürete edilen endoserviks en az 3 haftada iyileşir. Hastadan smear alınacaksa tüm işlemlerden önce alınmalıdır.

RAHİM İÇ DUVARINDAKİ PATOLOJİLER İÇİN KÜRETAJ?
Rahim içerisinde rutin muayene ya da salin infüzyon sonografisi (ilaçsız rahim filmi) sırasında tespit edilebilen iç duvarda polip veya submükoz myoma gibi patolojiler, ideal olarak histeroskopi eşliğinde biopsi ile alınabileceği gibi, eldeki imkanlar yeterli değilse ve hekimin tecrübesi yeterli ise USG eşliğinde küretajla da alınabilmektedir.
Rahim duvarı patolojilerinin değerlendirilmesi amacıyla çok ince bir malzeme olan pipelle de kullanılabilir. Bu işlemde kaviteye girememe (olası servikal stenoz) ve %28 vakada yeterli materyal alınamaması gibi problemler vardır.

İŞLEM SONRASI NE YAPILMALI?
Hastaya işlem sonrasında genellikle ağrı kesiciler, kan ilaçları, antibiyotikler (genellikle 10 gün boyunca doksisiklin 100 mg 2*1 verilir), rahim duvarı kasıcıları (meterjin) reçetelenmektedir. Küretaj işleminden sonra yukarıda sayılan komplikasyonlar gelişmemişse, hastada adet kanaması gibi kanama, hafif kasık ağrısı, hafif bulantı, bel ağrısı normal olarak gözlenebilir. Aşırı derecede kanama, şiddetli kasık –karın-bel ağrısı, ateş, titreme, şiddetli bulantı-kusma, terleme, baygınlık, şok durumları gözlenirse acilen hekime başvurulmalıdır. İşlemden sonra 3 ve 7. günlerde 2 kez muayene yararlıdır, transvajinal usg ile içeride parça kalması veya karın içine kanama gibi durumlar saptanarak önlem alınabilir. Hasta en az 3 ay gebe kalmamalı, en az 1 hafta ilişkiye girmemeli ve etkili bir doğum kontrol yöntemine en kısa sürede mutlaka geçilmelidir. Çünkü 2 hafta içinde bile ovulasyon (yumurtlama) başlayabilir ve yeniden gebe kalınabilir.
Kaynaklar:
1- Williams jinekoloji. John O. Schorge, Joseph I. Schaffer, Lisa M. Halvorson ve ark. 2010.
2- Current Diagnosis and Treatment Obstetrics& Gynecology. Alan H.DeCherney, Lauren Nathan, T. Murphy Goodwin. 2010.

Prof. Dr. İlker Günyeli
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi,Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D,
Isparta-Türkiye