Gebelerde Covid-19 Enfeksiyonu

1. Gebelerde Covid-19 enfeksiyonu klinik belirtileri nelerdir?

Ateş, öksürük, boğaz ağrısı, myalji, yorgunluk gibi hafif semptomlardan pnömoni, akut respiratuar distress sendromu, böbrek yetmezliği, çoklu organ yetmezliği gibi ileri yoğun bakım ihtiyacı doğuran ağır semptomlar şeklinde klinik belirti verebilir. Gebe olanlarda gebe olmayanlara göre daha az oranda ateş, öksürük ve nefes darlığı semptomları oluşmaktadır.

2. Gebelerde Covid-19 enfeksiyonu gebe olmayan hastalarla karşılaştırıldığında semptomların varlığı ve şiddetinde farklılık var mıdır?

Covid pozitif olan doğuma gelen gebelerin yaklaşık %87,9’si asemptomatik iken %12.1’ünde semptomatik olabilmektedir.  Gebelikte maternal bağışıklık sisteminin bir miktar baskılı olması, solunum mukozasında ödem, diyafram elevasyonu, oksijen tüketimi fazla olması nedenli gebeler solunum yolu enfeksiyonlarına daha yatkındır fakat elimizdeki güncel verilere bakıldığında gebelerde Covid-19 enfeksiyonu normal popülasyonla karşılaştırıldığında klinik seyir açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Semptomatik vakalardaki gebelerin semptomlarının şiddeti gebe olmayanlarla benzerdir. Gebelerin %86’sı hafif, %9,3’ü ağır, %4,7’i  kritik olarak hastalığı geçirmiştir (Normal gebe olmayan covid-19 pozitif popülasyonun %80’i hafif, %15’i ağır, %5’i kritik olarak hastalığı atlatmışlardır ).

3. Gebelerde tanı yöntemleri nelerdir?

Nazal ya da orofaringeal bölgelerden alınan sürüntüde revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu(RT-PCR) ile Covid-19 virüsü saptanabilir. Fakat mümkünse alt solunum yollarından alınacak örnekler için trakeal aspirat veya bronkoskopik örnekler tercih edilmelidir. Alt solunum yolundan alınan örneklerde virüsü saptama ihtimali daha yüksektir.

4. Gebelerde RT-PCR dışında tanı yöntemleri mevcut mudur?

ELISA ya da IgM/IgG saptayan hızlı antikor testleri gibi serolojik testler kullanılmaktadır. Serolojik testler salgının araştırılmasına yardımcı olur, atak hızı ve salgının şiddetinin retrospektif olarak değerlendirilmesini sağlar.

Virüse ait antijen testleri de mevcut olup suboptimal sensitiviteye sahiptirler.

5. Covid 19 olan gebelerde düşük ve erken gebelik kaybı riskinde artış var mıdır?

Hastalığın çok yeni olması ve konuyla ilgili literatürün kısıtlı olması nedeniyle veriler yetersiz olmakla birlikte, Covid 19’lu gebelerde düşük ya da erken gebelik kaybının arttığına dair herhangi bir bulgu yoktur. Ek olarak daha önceki calışmalarla gösterilmiş SARS ve MERS enfeksiyonlarının da düşük ve erken gebelik kaybı gibi komplikasyonlarla ilişki içinde olmaması bu hipotezi güçlendirmektedir.

6. Daha şiddetli hastalık için özellikle risk altında olan gebe grupları hangileridir?

Diyabet ya da hipertansiyon gibi eşlik eden medikal hastalığı olanlar, konjenital ya da edinsel kardiyak hastalık öyküsü olanlar, kanser hastaları, kistik fibrozis ya da ileri evre astım gibi ciddi solunum yolu hastalığı olanlar, kronik karaciğer ya da böbrek hastalığı olanlar, immunsupresif ilaç kullananlar ve orak hücre anemi gibi doğumsal metabolik hastalık öyküsü olanlar

7. Covid 19’lu bir gebede travay sırasında fetal takip açısından diğer gebeliklere göre bir farklılık var mıdır?

Özellikle Covid 19 hastalığının ortaya cıktığı ilk ülke olan Çin’deki yapılmış bazı vaka serilerinde Covid 19’lu gebelerde travay sırasında fetal distresin daha fazla oranda görüldüğü belirtilmistir. Bu nedenle de eğer bu hastalarda vajinal doğum planlanıyorsa sürekli elektronik fetal monitorizasyon yapmanın daha güvenilir olduğu şeklindedir.

8. Vajinal doğum planlanan Covid 19’lu gebelerde epidural analjezi uygulanabilir mi?

Eğer epidural analjeziye kontraendike olan bir durum (trombositopeni, hipotansiyon vd.) yoksa Covid 19 olduğu bilinen ya da şüphelenilen gebelere epidural analjezi uygulanabilir. Bu aynı zamanda hastanın duyacağı ağrıya bağlı oluşan hiperventilasyonu engellemekte ve böylece virusun yayılımını azaltarak sağlık personelinin riskini de azaltmaktadır.

9. Covid-19 olan gebelerde ayırıcı tanıda neler düşünülmelidir?

İnfluenza, parainfluenza, respiratuar sinsityal virus, adenovirus gibi diğer viral pnömoniler, Mycoplasma pneumoniae ve Pneumocystis jirovecii gibi diğer atipik pnömoni etkenleri Covid-19 enfeksiyonundakine benzer akciğer tomografi bulguları ile prezente olduğundan dolayı bu hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.


10. Doğum için başvuran her gebeye Covid 19 testi yapılmalı mıdır?

Her ne kadar ülkemizde ve bazı Avrupa ülkelerinde gebeler için rutin test yapılmıyor olsa da ABD’deki belirli eyaletlerde testin yapıldığı bilinmektedir. Ülkemizde eğer gebenin semptomu yoksa ya da Covid 19’lu temas öyküsü bulunmuyorsa bu hastalara rutin test yapılmamakta olup ancak semptom ve temas varlığında test yapılmaktadır. Ancak yine biz biliyoruz hastaların büyük bir kısmı bu enfeksiyonu asemptomatik atlatmakta ve bu grup hasta hem yeni doğmuş bebekleri için hem de bu hastaların takip ve doğumlarında görev alan sağlık personeli ve diğer hastalar için ciddi bir bulaştırıcılık riski taşımaktadır. Bundan dolayı özellikle günlük test sayısında yüksek rakamlara ulaşan ülkemizde doğum için başvurmuş gebelerin covid açısından taranmasının yanlış bir strateji olmayacağını düşündürmektedir.


11. Daha önceden elektif sezaryen doğum planlanmış olup da Covid 19 pozitif olduğu bilinen ya da şüphelenilen gebelerde nasıl bir yol izlenmelidir?

Bu hasta grubunda eğer maternal ve fetal durum doğumun geciktirilmesi için bir engel teşkil etmiyorsa ve doğum güvenli bir şekilde ertelenebiliyorsa hastanın gerek doğum esnasında ya da sonrasında sağlık personeline gerekse yine postnatal dönemde bebeğine olabilecek bulaştırıcılığı göz önünde bulundurularak uygun bir zamana ertelenmelidir. Ancak belirtilen faktörler doğumun ertelenmesine izin vermiyorsa gerekli koruyucu önlemler sağlanarak doğum gerçekleştirilmelidir.

12. 34. gebelik haftasından önce doğum yapması beklenen Covid 19 pozitif gebelere fetal akciğer gelişimi için steroid yapılmasında sakınca var mıdır?

Buradaki genel yaklaşım Covid 19 olmadığı bilinen hasta grubuyla aynıdır. Eğer 34. gebelik haftasından önce doğum planlanıyorsa Covid 19 pozitif gebelere 24 saat arayla iki doz steroid yapılabilir. Gerek Covid 19 salgını (her ne kadar veriler karar vermek için henüz yetersiz) gerekse yine coronavirus ailesinden olan SARS ve MERS salgınları sırasında bu amaçla uygulanmış steroid dozunun maternal morbidite üzerine hastalığı daha da kötüleştirici bir etkisi gözlemlenmemiştir.

13. Covid 19 pandemic süresince gebelerin antenatal takip aralıklarında değişiklik yapmaya gerek var mıdır?

Covid 19 pandemisi ile birlikte özellikle hastane gibi kalabalık ortamlarda artan bulaştırıcılık riski nedeniyle antenatal takip sıklığının olabildiğince azaltılması gebelerin korunması için büyük önem taşımaktadır. Bununla birlikte sağlıklı bir gebelik takibi için mutlaka yapılması gereken 1. trimester tarama testi ve 2. düzey ultrason taraması gibi muayeneler ihmal edilmemelidir. Herhangi başka bir problemi olmayan ve intrauterine gebeliğe sahip olduğu doğrulanmış bir gebe için 22. gebelik haftasına kadar bu iki muayenenin yapılmış olması yeterli olarak kabul edilebilir. Bundan sonraki takip sıklığı da 34. haftaya kadar 6 haftada bir sonrasında ise hastanın durumuna gore 3-4 haftada bire çıkartılabilir. Ancak burda vurgulanması gereken nokta hastalara yeterli ve gerekli bilgilendirmelerin yapılmış olması, obstetrik acillerin anlatılmış olması ve fetal hareket azlığı, simfisis pubis fundus mesafesinin yeterince artmadığı gibi olumsuz gebelik sonuçlarına eşlik edebilecek durumlarda doktora daha erken başvurması gerektiği bilgisinin verilmiş olmasıdır.

14. Covid-19 pozitif olan gebelerde fetusa vertikal geçiş var mıdır?

Son veriler fetusa vertikal geçişin olmadığı yönünde olup, bugüne kadar Covid-19 pozitif gebelerden doğan yenidoğanların kord kanında, nasal örneklemelerinde ve gebelerin amniyotik sıvı ve plasentalarında virusa rastlanmamıştır. Fakat halen konuyla ilgili yayınların sınırlı sayıda olması ve bu yayınlardaki gebelerin az sayıda olması nedeniyle daha büyük çapta araştırmalara ihtiyaç duyulduğu unutulmamalıdır.

15. Şüpheli ve olası Covid-19 vakaları ile tanı almış Covid-19 gebelerin takibi nerede yapılmalıdır?

Şüpheli ya da olası vakalar izole odalarda, tanısı kesinleşmiş vakalar ise negatif basınçlı odalarda takip edilmelidir ve bu tedavi 3. basamak hastanelerde yapılmalıdır. Birçok sağlık kuruluşunda negatif basınçlı oda sayısı az olduğundan bu gibi durumlarda kritik olan hastalar için yoğun bakım ünitelerindeki negatif basınçlı odalar kullanılabilir. Eğer negatif basınçlı oda yoksa şüpheli/olası vakalar tek tek izole odalarda, Covid-19 saptanmış vakalar ise ortak kullanılan odalarda takip edilmelidir. Klinik olarak hafif, asemptomatik gebe hastalığın yaygın olduğu, sağlık kuruluşlarının yeterli kapasitesinin olmadığı ülkelerde aile bireylerinin de korunarak evde karantina altında tutulması uygundur.

16. Sancı şikayeti ile başvuran şüpheli Covid hastası nasıl yönetilmelidir?    

Hasta izole odaya alınmalı. Covid semptomlarının varlığı ve şiddeti multidisipliner olarak değerlendirilmeli (enfeksiyon uzmanını da içerecek şekilde). Anne ateş ölçümü, dakika solunum sayısı, ve oksijen satürasyonu ile takip edilmeli. Fetüs ise sürekli elektronik fetal monitörizasyonla takip edilmeli. Eğer aktif doğum eylemi başlamışsa mümkünse hastanın takibi aynı izole odada devam etmelidir (Doğum eylemi eğer mümkünse negatif basınçlı oda da gerçekleştirilmeli). Ancak takipler sırasında hastanın aktif doğum eyleminde olmadığı anlaşılırsa da hasta önerilerle eve gönderilebilir.

17. Covid pozitif olduğu bilinen ya da şüphelenilen bir hastanın sezaryen operasyonu sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?   

Öncelikle eğer bu operasyon elektif şartlarda yapılacaksa ve bir aciliyeti yoksa o günkü operasyon listesine son vaka olarak yazılmalı. Ancak eğer vaka acil olarak alınacaksa başka bir ameliyat odası ayarlanmalı ve sonrası için de odanın temizliği için yeterli zaman ayrılmalıdır. Ameliyata mümkün olan en az sayıda kişi dahil olmalıdır. Bu kişilerin hepsi uygun KKE’ndan giyinmelidir. Operasyona dahil olacak ekibin gerek KKE’nın kullanımı gerekse Covid’li hastaya temas konusunda yeterince eğitilmiş olması gerekir.


18. Covid-19 semptomlarının hafif görüldüğü gebelerde tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Hafif vakalarda sıvı elektrolit dengesinin sağlanmalı, semptomatik tedavi yapılmalıdır. Antiviral tedavi hafif olgularda güncel verilere dayanarak önerilmemektedir. Eğer antviral tedavi başlanacaksa virologlarla karar verilmeli ve fetal gelişme geriliği gibi olası yan etkileri hakkında hastalar bilgilendirilmelidir. Gebe kadınların Covid-19 enfeksiyonu tedavisi için birçok ülkede çalışmalar başlatılmıştır. Bakteriyel enfeksiyonlar için (kan, idrar kültürü) monitörizasyon yapılmalı, sekonder enfeksiyon gelişirse uygun zamanda antibiyoterapi başlanmalıdır. Hastalar viabilite sınırı üstünde fetal sağkalım açısından takip edilmelidir.


19. Covid-19 semptomlarının ağır görüldüğü veya klinik olarak kritik olan gebelerde tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Ağır pnömoni olan vakalarda hem maternal hem de fetal mortalite oranları yüksektir. Agresif tedavinin yanısıra oksijen tedavisi ve hidrasyon yapılmalıdır. Gebeler yoğun bakımda mümkünse negatif basınçlı odalarda multidisipliner ekipler(obstetrisyen, perinatolog, anestezist, dahiliye uzmanı, enfeksiyon, viroloji uzmanı, ebe) tarafından takip ve tedavi edilmelidir. Gebeler tercihan sol lateral pozisyonda yatırılmalı, antibiyotik ve antiviraller kombine edilerek verilmelidir. Kan basıncı monitörizasyonu ve sıvı dengesi sağlanmalıdır. Oksijen saturasyonu %95’in üzerinde tutulmalıdır. Karaciğer ve akciğerde makroskopik kanamaların yanısıra mikrotrombüsler de geliştiğinden dolayı düşük molekül ağırlıklı heparin ağır vakalar için kullanılmalıdır. Ağır olgular 32. gebelik haftası altında multidisipliner ekip tarafından değerlendirilmeli ve doğum kararı verilecekse bu ekip tarafından verilmelidir.


20. Covid ile uyumlu semptomları olup evde izole edilen gebelerin antenatal takipleri nasıl olmalıdır? 

Eğer hastanın planlanan antenatal kontrol zamanı bu döneme geliyorsa bu muayene izolasyonun biteceği zamana ertelenmelidir. Bu yöntem PCR testi yapılıp negatif gelen ancak klinik olarak halen Covid şüphesi olan hastalar için de aynen geçerlidir.

21. Covid olduğu bilinen ya da şüphelenilen gebelerin antenatal takiplerinde normal bir gebelik takibine ek olarak yapılması gerekenler nelerdir?

Akut hastalık dönemindeki bir gebenin takip ve tedavisi gebe olmayanlara benzerdir. Ancak her ne kadar bugüne kadar Covid 19’un fetüs üzerine belirgin bir etkisi gösterilmemiş olsa da hastalığın doğal seyri ve gebelik üzerine etkileri henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu nedenle 1. trimesterde hastalığı geçiren gebelere 18-22. haftalarda yapılan anatomik taramada bu açıdan daha dikkatli inceleme yapılmasında fayda olabilir. Ayni şekilde  geç gebelik dönemlerinde hastalığı geçiren gebelerin de özellikle  fetal büyüme takibi açısından değerlendirilmesi gerekir.