NORMAL VAJİNAL DOĞUM, DOĞUMUN MEKANİZMASI, EVRELERİ

NORMAL VAJİNAL DOĞUM, DOĞUMUN MEKANİZMASI, EVRELERİ

Doğumu neyin başlattığı günümüzde halen tam olarak bilinmese de , artık dış dünyada yaşama olgunluğuna erişen fetüsten, fetal organlardan anneye, (organ communication system) giden bir takım uyaranların doğumu tetikleyebildiği (sürrenal bezler, pons hormonları vb) düşünülmektedir.  Bu mekanızmayı açıklamaya çalışan bazı fizik kuralları ve biyolojik kanıtlar şunlardır; İntrauterin matürasyonunu tamamlamış fetüsün varlığı, plasentanın yaşlanması, uterusun kasılması ve gerilmesi, hormonal uyarılar (arka hipofizden salınan oksitosin hormonu, Prostoglandinler, Fetal kortizol, Estrojen ve progesteron), fetal başın alt uterin segmente basısı, Fetal akciğer maturasyonunda rolü olan sürfaktan’ın miad gebelikte amnion sıvısına geçtiğinde, PgE2 salınımını ve uterin kasılmayı uyararak doğumu başlatan mekanizma olabileceği üzerinde durulmaktadır. Fetüs rahimde büyüdükçe düz kaslar gerilir ancak progesteron etkisiyle kasılmazlar. Uterus gerildikçe, uyarılabilirliği artar, bu da oksitosin salınımını arttırır. Doğuma yakın rahimi kasıcı östrojenin artması ve gevşetici progesterona hakim gelmesi, pg üretimini arttırır, özellikle gece kasılmaları artar.

Normal vajinal doğumun şeklini belirleyen 2 temel faktör, fetüs (yolcu) ve Doğum kanalı (yol) dur.
Dogumu gerçekleştiren güç ise; Myometriumun kasılma gücü ve yolun açık olmasıdır. Bu şekilde fetüs kanalda ilerleyebilir. Doğum yoluna pelvik kaslar, ligamentler, hormonlar (relaksin), kollajen ve yolun esnekliği, fetal kafa kemiklerinin esnekliği ve gerektiğinde üst üste binebilmesi (molding), göğüs kafesinin sıkışıp esneyebilmesi yardımcı olur. Yolda bu geçişi bozan darlık olması durumunda fetal başta BOS adını verdiğimiz kafa derisi ödemi izlenir. Bu şişlik kanama da olabilir (sefal hematom). İlki bir kaç günde, hematom ise 2-4 haftada geriler.  Çoğu zaman kendiliğinden veya müdahaleli doğum ile (vakum, forseps) normal doğum gerçekleşebilmektedir. Zor doğumlarda bebekte, köprücük kemiği (klavikula) veya üst kol (humerus) kırıkları oluşabilir. Sinir zedelenmesi yoksa (brakial pleksus zedelenmesi) genelde sorun oluşturmaz, basit bir kundak veya atel yeterli olur.

Fetal baş, kanala her 2 parietal kemik ortasındaki sütür sagitalis denen oluşum yan (transvers) olarak pelvis girimine angaje olur. Belli bazı temel hareketler ile ilerler. Sonra başını öne eğer (Fleksiyon)

1-ANGAJMAN:  Primigravidalarda gebeliğin son dönemlerinde en sık olarak da son 2 haftada gerçekleşir. Multiparlarda ise angajman sıklıkla travayın başlangıcında ortaya çıkar. Jinekoid pelvislerde %70 vakada baş pelvise oksiput düzlemde girer.

2-DESENSUS (İNİŞ): Desensus doğuma kadar süreklidir. Pelvik yapı ve prezente olan kısmın boyutu ve pozisyonu bunda etkilidir. Pelvik direnç ne kadar fazla ise yada propulsif kontraksiyonlar ne kadar az ise desensus o kadar yavaş olmaktadır.

3-FLEKSİYON: Fleksiyon, hem angajman hemde descensus için ön şarttır. Çene toraksa değecek şekilde yaklaşır. En kısa çap olan »suboksipitobregmatik çap» oluşturulur (12 cm→9,5 cm).

4- İÇ ROTASYON: Fetal baş pelvis veya pelvis tabanına ulaştığında, sagital sütür ön arka çapa paralel hale iç rotasyonla gelir. Bu amaçla duruma göre 45 derece(OA) veya 135 derece(OP) rotasyon gerekebilir.

5- EKSTANSİYON:  Vajen çıkımının yukarı ve ileri olması nedeniyle bu ana kadar fleksiyonda olan baş, iç rotasyonun ardından EKSTANSİYON’a uğramalıdır. İniş devam ettikçe perine de “TAÇLANMA” oluşur. Başın çıkması ile çene annenin anal bölgesine uzanacak şekilde baş düşer.

6- DIŞ ROTASYON: Başın doğmasının ardından başın, ilk angaje olduğu pozisyona (yüz ilk başta annenin hangi bacağına dönükse) dönmesidir. Bu, fetüs gövdesinin rotasyonuna karşılık bir harekettir. Öndeki omuz pubik arkın altına gelir.

7- EKSPULSİYON (ATILMA): Bu aşamada traksiyon yapılarak ön omuz ve arka omuz doğurtulur. Aşırı traksiyon ile brachial pleksus zedelenmesi olabilir. Başın doğumundan sonra vajende basıya uğrayan kord nedeniyle fetal oksijenizasyon bozulur, bu sürenin kısaltılması sağ kalım için önemlidir (omuz distosisi).

 

DOĞUMUN EVRELERİ- 1. EVRE:

Doğumun başlangıcı ile TAM servikal açıklığın sağlandığı dönem arasında geçen süredir.

Doğumun 1. evresinde latent fazda az sayıda kadın rahatsızlık duyar, çoğunda abdomen alt tarafına yayılan aşağı bel ağrısı mevcuttur.

LATENT ve AKTİF olmak üzere 2 döneme ayrılır. Pirimipar’larda latent dönem 6-18 saat (maksimum 25,8 saat); multiparlarda ise 2-10 saat (maksimum 14 saat) arasında sürer.

Aktif fazda nulliparda servikal açılma hızı 1.2 cm/saat iken multiparda 1.5 cm/saat’tir.

Gebe rahatlıkla dolaşabilir.

Ancak yatarken sırtüstü yatmamaya (Supin Hipotansif sendrom) dikkat etmelidir (ACOG-2003).

ORAL alım travayda yasaklanmalıdır!!: Çok az su, ya da dudak ıslatmak, dudak nemlendiricisi haricinde her türlü İhtiyaç duyulan sıvı (sadece %5 dextroz veya SF + dekstroz) ve kalori gereksinimi parenteral yolla karşılanmalıdır.

DOĞUMUN EVRELERİ- 2. EVRE:

Tam servikal açıklığı takiben doğumun sonlanması dönemidir.

Bölgesel anestezide (Epidural & Spinal anestezi) üst limitlere 1 saat eklenir.

Doğumun 2. evresi TAM servikal açıklıkla başlar, doğum ile biter.

Doğumun 2. evresi PRİMİGRAVİDA’larda 30 dk- 3 saat (Ort: 50 dk) arasında iken;

MULTİGRAVİD gebelerde 5-30 dakika (Ort: 20 dk)

 

DOĞUMUN EVRELERİ- 3. EVRE:

Bebeğin doğumundan sonra plasentanın ayrılması, puerperium ve involüsyon ile sonuçlanan dönemdir. Bu dönem tüm gebelerde 0-30 dk arasında sürmelidir (max. 30 dk).

Bazı otörler tarafından «Doğumu izleyen saatin» ÇOK kritik olduğunu ve doğumun 4. evresi olarak değerlendirilmesi gerektiğini bildirilmiştir.

Bu evrede uterus ve perine kanama açısından sürekli kontrol edilmelidir.

Bu evrede doğumdan hemen sonra ilki olmak üzere 15 dakikada bir ANTA takibi alınmalıdır (ACOG, 2007).

·

Bu gönderiyi paylaş

Bir cevap yazın